Diverticulite

Diverticulite

Diverticulite é uma inflamação que se manifesta basicamente no intestino grosso, parte final do intestino que se distribui pelo abdômen formando uma espécie de U invertido. Responsável pela absorção de água, armazenamento e eliminação dos resíduos da digestão, o intestino grosso começa no íleo (porção final do intestino delgado) e é dividido nos seguintes segmentos: ceco (tem configuração semelhante ao fundo cego de um saco e onde se localiza o apêndice vermiforme), cólon ascendente (sobe até o fígado e forma um ângulo à direita chamado flexura hepática), cólon transverso (localiza-se na parte superior do abdômen e desce na altura do baço) e cólon descendente que desemboca no cólon sigmóide, reto e canal anal.O intestino grosso é formado por diferentes camadas de tecido. Na superfície externa, existe uma camada translúcida, bem fininha, chamada serosa. Depois, vem a camada muscular formada por músculos lisos que comprimem e empurram o bolo alimentar para expulsá-lo através do ânus. A camada mais interna, representada em lilás na imagem, é constituída por uma mucosa cheia de glândulas e preparada para produzir muco, enzimas e anticorpos que vão defender esse órgão de substâncias estranhas e agentes agressores.A mucosa é irrigada por vasos existentes na camada serosa e que atravessam a camada muscular. Isso cria um ponto de fragilidade no músculo e, em determinadas condições, a mucosa pode formar uma hérnia, semelhante a um dedo de luva invertido: é o divertículo. Nele pode penetrar e ficar retida pequena quantidade de fezes que recebe o nome de fecalito. Havendo condições favoráveis, bactérias também podem assestar-se nesse local.A presença de numerosos divertículos no intestino recebe o nome de diverticulose. A diverticulite ocorre quando eles inflamam, podendo apresentar abscesso ou perfuração.

Causas da Diverticulose
A diverticulose, ou doença diverticular, é provocada pela falta de fibras na dieta alimentar. Fibras ajudam a criar volume fecal maior e as contrações do cólon têm anteparo.Quando elas não existem, como acontece nas dietas à base de carboidratos refinados e proteínas, por exemplo, a pressão dentro do intestino aumenta e facilita a herniação. É provável que fatores dietéticos expliquem a freqüência maior dessa doença no mundo ocidental. Quando se manifesta no Oriente, ela acomete mais o cólon ascendente que se situa no lado direito do abdômen. Já no Ocidente, o cólon descendente e o sigmóide são os mais afetados. Dado interessante foi constatado no que se refere à incidência da diverticulose na população japonesa. Apenas 18% dos japoneses que vivem no Japão apresentam a doença, enquanto esse número sobe para 50% entre os japoneses que se mudaram para o Havaí e adotaram hábitos alimentares ocidentalizados. Outro fator que influi na formação de divertículos é a idade. Com o passar dos anos, a musculatura lisa do cólon vai perdendo a elasticidade e podem formar-se pequenas hérnias ou divertículos. Em geral, eles aparecem depois dos 50 anos. Abaixo dos 40, a doença costuma ser rara, mas quase 85% dos indivíduos com 85 anos apresentam o problema.Evidentemente, fatores genéticos também devem ser considerados. Hoje se estudam os genes que possam determinar alterações nas fibras da musculatura responsáveis pelo processo de contração intestinal e aparecimento de divertículos.A diverticulite é uma inflamação que pode ter como causa uma perfuração induzida por alguma droga ou por agressão ao cólon e está sujeita a complicações graves.

1°- Os orientais têm diverticulite mais do lado direito e os ocidentais, mais do lado esquerdo do intestino. Existe alguma explicação para essa diferença?

–Pesam os hábitos alimentares dos dois grupos. Estudando os bantus, povo africano que praticamente desconhece essa doença, em 1971, pela primeira vez, Burkitt (médico inglês famoso pela descoberta do linfoma de Burkitt) levantou a possibilidade de a diverticulose ser provocada pela falta de fibra na alimentação do homem. Além disso, a pressão intercolônica, isto é, a pressão dentro do lume do cólon é maior nos pacientes com diverticulose do tipo ocidental e praticamente normal naqueles com diverticulose do tipo oriental.

Sintomas da diverticulite

Quando aparecem as complicações da diverticulite, o principal sintoma é a dor infra-umbilical, isto é, abaixo do umbigo. Depois, essa dor se desloca para a fossa ilíaca esquerda, situada no quadrante inferior esquerdo do abdômen.Durante o exame de apalpação, pode aparecer também aquilo que, em linguagem médica, chamamos de mecanismo de defesa e que se caracteriza pelo aumento da dor quando se retira a mão bruscamente depois de pressionar o abdômen. Essa dor pode ser sinal de irritação do peritônio, membrana que reveste internamente a cavidade abdominal.Nos casos de cólon redundante, embora seja provocada por diverticulite no cólon sigmóide, a dor caminha um pouco para a direita do abdômen e pode simular uma crise de apendicite aguda, o que exige diagnóstico diferencial. Nas fases iniciais da doença, além da dor, podem ocorrer ardor e dificuldade para urinar e diarréia branda, raramente com sinais de sangue.

Diagnóstico e tratamento

A diverticulite incide mais em pacientes que estejam tomando drogas oncológicas, nos imunodeprimidos, nos diabéticos. O primeiro passo é sempre fazer um diagnóstico preciso, hoje muito facilitado pela tomografia computadorizada e pelo exame de ultra-som, de menor sensibilidade que a tomografia, mas também bastante útil. Sintomas de peritonismo, quer dizer, se a dor aumentar com a descompressão brusca do abdômen, indicam a necessidade de internação em hospital, onde o paciente permanecerá em jejum recebendo antibióticos de largo espetro. Todavia, se não houver sinais de gravidade, inicia-se o tratamento clínico, prescrevendo antibióticos, dieta leve e líquida e observa-se a evolução do quadro por 72 horas. Geralmente, 80% desses casos evoluem para cura.Só depois de quatro ou cinco semanas, o paciente faz uma colonoscopia para confirmar o diagnóstico. Fazê-lo na fase inicial da doença traz o risco de agravar o processo de perfuração, uma vez que um possível abscesso tamponado pelas alças intestinais serve de proteção, de aderência. É bom repetir que o exame de colonoscopia feito precocemente pode provocar o trânsito livre das fezes pela perfuração que, na cavidade abdominal, provocarão quadro de peritonite grave.

2°- Como é feita a colonoscopia?

– A colonoscopia é feita para examinar a superfície interna do cólon. Para tanto, introduz-se um tubo com fibra ótica pelo ânus que vai fotografando as regiões por onde passa, deixando ver se há orifícios ou pequenas evaginações da mucosa. Ela registra também a ocorrência de processos inflamatórios.

Indicação cirúrgica

Se a doença não regredir em 72 horas com o tratamento clínico, o paciente deve ser encaminhado para intervenção cirúrgica ou para drenagem do abscesso, através de punção transcutânea. Se os abscessos são pequenos, esse método ajuda a combater o processo de infecção que poderia generalizar-se. Quando são maiores ou são muitos e não houve resposta ao antibiótico, a conduta é sempre cirúrgica.

Antigamente, a cirurgia podia ser feita num tempo só – tirava-se o segmento comprometido e fazia-se a anastomose, ou seja, a ligadura das duas extremidades do cólon - ou em três tempos quando as condições do paciente estavam deterioradas e nos casos de septicemia, por exemplo. Num primeiro momento, fazia-se uma colostomia, ou seja, exteriorizava-se a parte mais proximal do cólon através da parede do abdômen e deixava-se o segmento comprometido pelos divertículos e abscessos para ser retirado numa segunda etapa do processo. Só mais tarde eram unidas as duas extremidades do cólon para recompor fisiologia normal. Como a história da medicina mostrou que esse método cirúrgico provocava várias complicações e era causa expressiva de mortalidade, a cirurgia passou a ser feita em dois tempos. Numa primeira intervenção, retira-se o segmento comprometido do cólon e faz-se a colostomia. Num segundo momento, liga-se a borda proximal do cólon com a borda distal, próxima ao reto. Essa técnica, que já foi muito bem descrita na literatura, é conhecida como cirurgia de Hartman.

3°- Por que é preciso exteriorizar o intestino, se isso causa tanto desconforto para os pacientes?

–Embora a anastomose inicial possa ser feita na maioria dos casos, há o risco de ruptura dos pontos, o que provoca a abertura de um orifício por onde as fezes escapam e surgem complicações como a peritonite. Num paciente em más condições de nutrição ou imunossuprimido, isso é de extrema gravidade.

4°- 80% dos pacientes com diverticulite ficam curados com o tratamento clínico. Por que depois de algumas semanas precisam fazer colonoscopia para ter certeza do diagnóstico?

–Porque os sintomas podem simular doenças como o tumor de cólon, a doença de Crohn ou mesmo doença da bexiga ou de outros órgãos anexos ao intestino. A colonoscopia é, então, um exame obrigatório para esses pacientes. Atualmente, no Brasil, a endoscopia está bastante desenvolvida e em qualquer lugar se pode fazer um exame com segurança.

Orientações aos pacientes

5°- Qual orientação se dá aos pacientes que tiveram a primeira crise e não responderam bem ao tratamento clínico?

–Nesse caso, a orientação é que o paciente ingira muita fibra nas refeições e evite usar drogas que possam provocar novos episódios de diverticulite. No entanto, se ocorrerem dois ou três episódios de repetição, impõe-se a indicação cirúrgica, exceção feita aos casos em que o risco seja aumentado pela presença de cardiopatias ou diabetes, por exemplo.No passado, para os 5% de pacientes com diverticulite abaixo dos 40 anos, indicava-se a ressecção em geral do cólon sigmóide, porque a doença costumava apresentar crises de repetição ou ter evolução agressiva e maligna. Esse conceito mudou. Trabalhos mostraram que só 30% dos pacientes jovens que têm a primeira crise de diverticulite necessitam da intervenção cirúrgica. Os outros 70% podem receber tratamento clínico igual ao dos pacientes mais idosos e só mais tarde poderá ser necessária a retirada da parte do cólon comprometida pela doença.