Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE): Exame Físico.

1. EXAME FÍSICO

A) Parâmetros iniciais:

PressãoArterial......................mmHg Pulso.............bat/min Temparatura............. Resp....................mov/min Peso............................ Altura.........................

B) Avaliação neurológica

Nível de consciência

( ) alerta ( ) letárgico ( )confuso ( ) torporoso ( )coma
descrever os achados_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motricidade:

força normal ( ) MSD ( )MSE ( )MID ( )MIE
paresia ( ) MSD ( )MSE ( ) MID ( )MIE
plegia ( ) MSD ( )MSE ( )MID ( ) MIE

C) Avaliação sistêmica

Crânio

( )normocefálico ( )hidrocefalia ( )microcefalia
( )lesões ( ) cicatrizes

obs: __________________________________________________________________________

Couro cabeludo:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________


fácies

( )fácies normais ( )fácies de cushing ( )fácies renal
( ) paralisia facial ( )fácies do hipertireoidismo
outras especificar: ___________________________________________________________

acuidade visual

( ) normal ( ) alterada, especificar ________________________________________


Pupilas

( ) isocóricas ( ) anisocóricas ( ) fotorreagentes ( ) não fotorreagentes

escleróticas

( ) normais ( ) ictéricas outras alterações _____________________________


acuidade auditiva

( ) normal ( )alterada , especificar ________________________________


mucosa oral

( )úmida ( ) seca ( ) íntegra ( ) lesões descrever ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dentição

Próteses dentárias: ( ) sim ( ) não tipo: _______________________________

( ) completa ( ) incompleta ( ) cáries

Observações ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pele

( ) íntegra ( ) lesões
( ) elasticidade diminuída ( ) turgor diminuído

especificar outros achados: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________

Pescoço

Gânglios ( ) palpáveis ( ) não palpáveis
Jugulares ( ) normais ( ) engurgitadas a 45°
Tireóide ( ) palpável ( ) aumentada


Tórax, aparelho respiratório e cardiovascular

( ) tórax chato ( ) tórax em tonel ( ) tórax em quilha

( ) tórax em sino ( ) tórax cifoescoliótico ( ) tórax de sapateiro

Murmúrios vesiculares :

( )normal ( ) diminuídos local: _______________________________

Ruídos adventícios:

( ) roncos ( ) creptos ( )sibilos local:_______________________



Tosse:

quanto ao reflexo : ( ) presente ( ) ausente
quanto a secreção ( ) produtiva ( )improdutiva características: ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Ausculta cardíaca:

( )bulhas normofonéticas ( ) bulhas alteradas, descrever achados:________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Rede vascular:

( ) visível ( )pouco visível especificar ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Abdome:

Quanto a forma : ( ) plano ( )globoso ( ) ascite ( )distendido

À palpação: ( ) indolor ( ) doloroso ( ) tenso

RHA: ( )presente ( )ausente ( )diminuído

Outros achados:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Extremidades:

Perfusão :__________________________________________________________________

Edemas:__________________lesões:____________________________

Observações: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Aparelho Geniturinário:

Lesões: ___________________________________________________________________
Edemas:_________________________corrimentos:___________________________
Queixas_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Outras Queixas:

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Bom feriado à todos, e feliz 2009!

July.