Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1.1 IDENTIFICAÇÃO

Nome:____________________________Idade________Pront_________________ Nascimento ________________________________________________________________
Leito:____________Estado Civil_________________Nº de filhos(idade) ________________ Gênero _____________Escolaridade_______________________Etnia_________________
Profissão/Ocupação__________________________________________________________Naturalidade_____________________Procedência_________________________________Religião____________________________________________________________________
Cuidador em casa____________________________________________________________
Grupo sanguíneo _____________ fator Rh __________________

1.2 INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO

Motivo da internação: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico médico:__________________________________________________________

Doenças Crônicas:___________________________________________________________

Fatores de risco:_____________________________________________________________

Alergias a medicamentos:
( ) sim ( )Não especificar: _________________________________________

Tratamentos anteriores:

Cirurgias ( ) sim ( ) não

Outros Tratamentos _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Antecedentes familiares:

( ) Cardiopatia ( )Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Neoplasia
Outros________________________________________________________________ ( ) Cirurgias ______________________________ ( ) Alergias _____________________
( ) Outros_________________________________________________________________

Medicamentos em uso ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Exames de laboratório, diagnóstico por imagem e outros
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O que o motivou a procurar a assistência?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

História da doença atual (tempo de surgimento, localização, duração, intensidade, agravamento, fatores relacionados)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.3 ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICO E CULTURAIS

Condições de moradia: ( ) área urbana ( ) rural ( ) casa, ( ) apartamento
( ) com saneamento básico
( ) sem saneamento básico
( ) animais domésticos? Quais:________________________________________________

1.4 HIGIENE:

Cuidado corporal: asseado___________________________________________________ Com roupa limpa____________________________________________________________ Falta asseio corporal_________________________________________________________ Cabelos___________________________________________________________________ Unhas_____________________________________________________________________ Higiene bucal_______________________________________________________________
Hábito em tomar banho no período: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite.

Atividade física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( ) aposentado

Fumo: ( ) sim ( ) especificar quantidade/ dia e anos ______________________

Drogas: ( ) sim ( ) não

Álcool : ( ) sim ( ) não com que freqüência ________________________

Sono e repouso: ( ) não tem insônia ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono ( ) acorda várias vezes à noite ( ) sonolência ( ) dorme durante o dia ( ) Não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital
Dorme_____________horas por noite.

Exercícios físicos programados: ( ) exercícios aeróbicos ( ) musculação ( ) natação ( ) não faz exercício programado.
Faz exercício_____________vezes por semana.

Recreação e lazer: ( ) viagem ( ) cinema ( ) TV ( ) leitura ( ) jogos esportivos

Costuma comer com freqüência: ( ) frutas verduras ( ) cruas ( ) cozidas
carne: ( ) vermelha ( ) frango ( ) peixe
( ) suco ( ) água ( ) café ( ) chá ( ) leite. Costuma fazer_________________refeições por dia.

Eliminação urinária: ( ) normal ( ) menos de cinco vezes por dia ( ) polaciúria ( ) nictúria ( ) urgência miccional ( ) incontinência urinaria ( ) diminuição do jato urinário

Eliminações intestinais: ( ) normal ( ) obstipação ( ) diarréia ( ) mudança de habito intestinal. Freqüência__________________________________________

Ciclo menstrual: ( ) sem alterações ( ) menopausa ( ) dismenorréia
( ) amenorréia disfuncional.

Atividade sexual: ( ) desempenho satisfatório ( ) não satisfatório ( ) não tem relacionamento sexual.


July.